| 1. Persönliche Daten |
| Screening-ID: |
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Screeningdatum: |
| {Familienname:caption}: {Familienname:value} |
{Vorname:caption}: {Vorname:value} |
{Geburtsname_etc:caption}: {Geburtsname_etc:value} |
| {Geburtsdatum:caption}: {Geburtsdatum:value} |
{Geburtsort:caption}: {Geburtsort:value} |
| {Strasse:caption}: {Strasse:value} |
{PLZ:caption}: {PLZ:value} |
{Ort:caption}: {Ort:value} |
| {Telefonnummer:caption}: {Telefonnummer:value} |
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| {Krankenkasse:caption}: {Krankenkasse:value} |
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| 2. Angaben zu behandelnden Ärzten |
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Name, Straße, PLZ, Ort |
Sollen wir diese(n) Ärztin/Arzt benachrichtigen? |
| Frauenärztin/arzt |
{Name_Frauenarzt:value} |
{Benachrichtigung_Frauenarzt:caption}: {Benachrichtigung_Frauenarzt:value} |
| Hausärztin/arzt |
{Name_Hausarzt:value} |
{Benachrichtigung_Hausarzt:caption}: {Benachrichtigung_Hausarzt:value} |
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|
| 3. Angaben zu früheren Mammographie-Aufnahmen |
| {Mammographie_ja_nein:caption} |
{Mammographie_ja_nein:value} |
| {Wann:caption} |
{Wann:value} |
| {Wo wurde die letzten Mammographie-Aufnahmen erstellt:caption} |
{Wo wurde die letzten Mammographie-Aufnahmen erstellt:value} |
| {Adresse_andere_Screeningprojekt:caption} |
{Adresse_andere_Screeningprojekt:value} |
| {Adresse_anderer_Arzt:caption}: |
{Adresse_anderer_Arzt:value} |
| {Voraufnahmen_anfordern:caption} |
{Voraufnahmen_anfordern:value} |
| |
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|
| 4. Angaben zu früheren Brustoperationen |
| {Brustkrebs:caption} |
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{Brustkrebs:value} |
| {Jahr_Brustkrebs:caption} |
{Jahr_Brustkrebs:value} |
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| {Brust-OP:caption} |
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{Brust-OP:value} |
| {Wurde eine Gewebeprobe entnommen:caption} |
{Jahr der OP - Gewebeprobe:caption}: {Jahr der OP - Gewebeprobe:value} |
{Wurde eine Gewebeprobe entnommen:value} |
| {Wurde brusterhaltend operiert:caption} |
{Jahr der OP - bruserhaltend:caption}: {Jahr der OP - bruserhaltend:value} |
{Wurde brusterhaltend operiert:value} |
| {Wurde eine Brust entfernt:caption} |
{Jahr der OP - Brust entfernt:caption}: {Jahr der OP - Brust entfernt:value} |
{Wurde eine Brust entfernt:value} |
| {Sind Brustimplantate vorhanden:caption} |
{Jahr der OP - Brustimplantate:caption}: {Jahr der OP - Brustimplantate:value} |
{Sind Brustimplantate vorhanden:value} |
| {Brustvergroesserung-verkleinerung:caption} |
{Jahr der OP - Vergroesserung-Verkleinerung:caption}: {Jahr der OP - Vergroesserung-Verkleinerung:value} |
{Brustvergroesserung-verkleinerung:value} |
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| 5. Angaben zu Symptomen |
| {Brustbeschwerden:caption} |
{Brustbeschwerden:value} |
| {Haben Sie folgende Auffaelligkeiten:value} |
| {Knoten tastbar:caption} |
{Knoten tastbar:value} |
| {Dellen und Verhaertungen der Haut:caption} |
{Dellen und Verhaertungen der Haut:value} |
| {Aeusserlich sichtbare Verformungen:caption} |
{Aeusserlich sichtbare Verformungen:value} |
| {Hautveraenderungen oder Einziehungen der Brustwarze:caption} |
{Hautveraenderungen oder Einziehungen der Brustwarze:value} |
| {Fluessigkeitsaustritt aus der Brustwarze:caption} |
{Fluessigkeitsaustritt aus der Brustwarze:value} |
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| 6. Angaben zur hormonellen Situation (ergänzende Information) |
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